Aanvragen 1 Preventieplan2 Gegevens huisdier3 Gegevens eigenaar4 Overzicht Voor welk Preventieplan kiest u?*Preventieplan BASISPreventieplan UITGEBREID Roepnaam huisdier*Welk soort huisdier?*HondKatWat is de volgroeid/volwassen gewicht van uw hond?*1,5 kg - 4 kg4 kg - 10 kg10 kg - 25 kg25 kg - 40 kg> 40kgWat is de volgroeid/volwassen gewicht van uw kat?*0,6 - 2KG2 - 4KG4 - 10KGRashond óf kruising met ras*AffenpinscherAfgaanse windhondAiredale terrierAkbashAkita InuAlaska malamuteAmerican BullyAmerican hairless terrierAmerican staffordshire terrierAmerikaanse BulldogAmerikaanse cocker spanielAmerikaanse PitbullAmerikaanse StaffordAmerikaanse WolfshondAnatolische herderAnglo francais de petite venerieAppenzeller SennenhondArgentijnse dogAustralian cattle dogAustralian kelpieAustralian shepherdAustralische LabradoodleAustralische terrierAzawakhBarbetBarsoiBasenjiBassetBasset artesien normandBasset bleu de gascogneBasset fauve de bretagneBasset griffon vendeenBasset houndBayrischer GebirgsschweishundBeagleBearded collieBeauceronBedlington terrierBelgische herderBergamascoBerghond van de maremmen en de abruzzenBerner LaufhundBerner sennenhondBichon friseBloedhondBobtailBoerboelBoerenfoxBoheemse terrieRBolognezerBoomerBordeaux DogBorder collieBorder terrierBoston terrierBouvierBoxerBracco italianoBrandl BrakBraque d'auvergneBraque de bourbonnaisBriardBull terrierBullmastiffCa de BestiarCa de BouCairn terrierCanadese herdershondCane CorsoCao da serra da estrelaCao da serra de airesCavalier king charles spanielCesky fousekCesky terrierChart PolskiChesapeake bay retrieverChihuahuaChinese naakthondChinese Powder PuffChodsky PesChow-chowCirneco dell'etnaClumber spanielCocker spanielCoton de tulearCurly coated retrieverDalmatische hondDandie dinmont terrierDeense DogDeerhoundDobermannDogo CanarioDrentse patrijshondDuitse brakDuitse dogDuitse herderDuitse jachthondDuitse pinscherDuitse staande hondDwergkeesDwergpinscherDwergpoedelDwergschnauzerDwergteckelEngelse bulldogEngelse cocker spanielEngelse setterEngelse springer spanielEngelse StaffordEntlebucher sennenhondEpagneul bleu de picardieEpagneul bretonEpagneul de Saint UsugeEpagneul francaisEpagneul Nain PapillonEpagneul papillonEpagneul phaleneEpagneul PicardEurasierField spanielFila brasileiroFinse lappenhond(Lapinkoira)Finse spitsFlat coated retrieverFoxterrierFranse bulldogFriese stabijGalgo espanolGevlekte duitse dogGlen of ImaalterrierGolden retrieverGoldendoodleGordon setterGos d'AturaGos D'atura CatalaGrand basset griffon vendeenGreat Japanese DogGreyhoundGriffon belgeGriffon bruxelloisGrijze dwergpoedelGroenendaelerGroenlandse hondGrote keeshondGrote munsterlanderGrote poedelGrote Zwitserse SennenhondHarzer FuchsHavanezerHazewindHeidewachtelHollandse herderHollandse smoushondHongaarse herderHovawartIerse setterIerse terrierIerse waterspanielIerse wolfshondIjslandse hondIndian DogIrish softcoated wheaten terrierItaliaans windhondjeJack russell terrierJamthundJapanse spanielJapanse spitsJura laufhundKarelische BerenhondKaukasische herderKaukasische owcharkaKelpieKerry blue terrierKing SheppardKleine keeshondKleine munsterlanderKomondorKoningspoedelKooikerhondjeKortbenige jack russell terrierKorthals griffonKortharige dwergteckelKortharige schotse herderKortharige sint-bernardKortharige teckelKraski OvcarKromfohrlanderKuvaszLabradoodleLabrador retrieverLaekense herderLagotto RomagnoloLakeland terrierLancashire HeelerLandseerLangharige hollandse herderLangharige schotse herderLangharige sint-bernardLangharige teckelLaplandse HerderLeeuwhondjeLeonbergerLhasa apsoLundehondMalthezerManchester terrierMarkiesjeMastiffMastin de Los PyreneosMastin espanolMastinoMastino napoletanoMechelse herderMexicaanse naakthondMiddenslag keeshondMiddenslag poedelMiddenslag schnauzerMiniature bull terrierMopshondNewfoundlanderNizinnyNoorse BuhundNoorse elandhondNorbottenspets (pohjanpystykorva)Norfolk terrierNorwich terrierNova scotia duck tolling retrieverOld English BulldogOld english sheepdogOld Victorian bulldogOnbekendOostenrijkse pinscherOtterhoundOud Duitse HerdershondPapillon (Vlinderhondje)Parson jack russell terrierPatterdale terrierPekineesPerro de agua espanolPerro de Presa CanarioPetit blue de gascognePetit Chien LionPetite brabanconPharaohondPicardische herderPittbull TerrierPodenco (Ibicenco)Podenco ManetoPodengo (Portugese)PoedelPointerPolski owczarek nizinnyPomerarianPorcelainePortugese herderPortugese waterhondPrazsky KrysavikPronkrugPugglePuliPumiPyreneese berghondPyreneese herderRenaissance BulldogRetrieverRhodesian ridgebackRiesenschnauzerRode standaard teckelRottweilerRussische TerrierRusski ToyRuwharige dwergteckelRuwharige hollandse herderRuwharige TeckelSaarloos wolfhondSalukiSamojeedSarplaninacSchapendoesSchipperkeSchnauzerSchotse CollieSchotse herderSchotse terrierSealyham terrierShar peiSheltieShetland sheepdogShiba inuShih tzuSiberische huskySilky terrierSint-bernardSint-hubertushondSkye terrierSloughiSlovensky CuvacSlovensky Hrubosrsty StavacSmoushondSoft Coated Wheaten TerriërSpaanse WaterhondSpinoneSpringer spanielStabyhounStaffordshire bull terrierSussex spanielTatraTeckelTervuerense herderThai ridgeback dogTibetaanse mastiffTibetaanse spanielTibetaanse terrierTornjakTosa inuToypoedelTsjechoslowaakse WolfhondValhundVastgotaspetsVizslaWeimaranerWelsh corgi cardiganWelsh corgi pembrokeWelsh springer spanielWelsh terrierWest highland white terrierWest siberische laikaWestfalen TerrierWetterhounWhippetWhite Swiss Shepard DogWindhondWolfskeeshondXoloitzcuintleYorkshire terrierZuid-russische owcharkaZwarte duitse dogZwarte grote poedelZwarte russische terrierZweedse lappenhondZwitserse SennenhondZwitserse Witte HerderIndien het ras of kruising met ras niet bekend is vult u hier ‘’Onbekend’’ in.Raskat of kruising met ras*AbessijnAbessijn, langharigAmerican bobtailAmerican curlAmerican shorthairAmerican wirehairAmerikaanse draadhaarkatAmerikaanse korthaarAmerikaanse stompstaartkatAngoraAsianBalineesBengaalBlauwe rusBlauwe rus, langharigeBombayBritse halflanghaarBritse korthaarBurmeesBurmillaCalifornia spangledChartreuxChinchillaCornish rexCottish straightCymricCypersDevon rexEgyptische mauEuropees KorthaarEuropees LanghaarExoticForeign whiteGerman rexHavanna brownHeilige birmaanHighland foldJapanse bobtailJavaanse stompstaartkatJavaneesKarthuizerKoratKurilen-stompstaartkatLaPermMaine coonMandarinManxManx, halflangharigeMexican hairlessMunchkinNeva MasqueradeNoorse boskatNordollOcicatOnbekendOosterse halflanghaarOosterse korthaarPerzische katPeterbaldPixie-BobPoedelkatRagdollRussisch BlauwSavannahSchotse vouwoorkatSchotse vouwoorkat, langharigeScottish foldScottish StraightSelkirk rexSiameesSiamees witSiamees, langharigeSiberische BoskatSiberische katSingapuraSnowshoeSokokeSomaliSphynxThai CatTibetaanse katTonkineesTurkse angoraTurkse vanGeslacht huisdier*MannelijkVrouwelijkGeboortedatum huisdier* Indien exacte geboortedatum niet bekend dan graag maand en geboortejaar aangeven. Uw huisdier dient minimaal 6 maanden te zijn. Naam* dhr.mevr. Aanhef Voorletters Achternaam en tussenvoegsel Straat en huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*E-mailadres* E-mailadres invoeren Bevestig e-mailadres Alle correspondentie geschiedt per email. Controleer a.u.b. of u het juiste e-mailadres hebt ingevuld.Rekeningnummer/IBAN*Tenaamstelling* {all_fields}* Ik verklaar de gevraagde gegevens juist en volledig te hebben ingevuld en ben akkoord met de voorwaarden. * Ik ga akkoord met maandelijkse automatische incasso van de kosten voor het Preventieplan
